Az NPWT előtt sikerélményünk nem volt! - A VI. NPWT Tudományos Szakmai Nap összefoglalója

Dr. Harsányi László

„Az NPWT előtt sikerélményünk nem volt!”

A 2024.06.04-én lezajlott VI. NPWT Szakmai Nap összefoglalója

A vákumterápiás, más néven „negatív nyomású sebkezelés” (negative pressure wound therapy = NPWT) az 1990-es évek eleje óta világszerte, egyre szélesedő szakmai körben terjedő eljárás. Az új technika a hagyományos, a sebet a környezettől elizoláló, passzív sebfedéstől alapvetően eltér: a mindenkori légköri nyomásnál alacsonyabb, szívóhatást biztosító, aktív sebkezelő rendszer a sebgyógyulást gátló hatások (váladék, toxinok stb.) folyamatos eliminálása révén hatékonyabban segíti, felgyorsítja a sebgyógyulást. A kezdetben szinte kizárólag nagy, fertőzött lágyrész-hiányokkal járó alkalmi sebek eseteiben alkalmazott technika mára rutinná, sok ellátórendszerben eljárásrendi ajánlássá vált a diabeteses lábsebek, elsősorban a Fournier-gangrénás betegek, illetve a hasűri szeptikus folyamatok ellátásában.

Magyarországon az ezredforduló táján alkalmaztuk először a módszert. Ennek tapasztalati sikere nyomán 2016-ban néhány lelkes, a technika alapjait már ismerő szakember életre hívta a Negatívnyomás-terápiával a Sebgyógyulásért Egyesületet, amely 2024.06.04-én immár VI. Hazai NPWT Tudományos Szakmai Napját szervezte meg a Semmelweis Egyetem Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinikájával (STéG) közösen. Alább ennek a konferenciának a legfontosabb „üzeneteit” foglaljuk össze. 

A Szakmai nap két bevezető előadással indult. A konferencia szakmai házigazdája nevében dr. Szijártó Attila egyetemi tanár, klinikaigazgató adott áttekintést az eljárás múltjáról és lehetséges fejlődési irányairól. A még mindig újnak számító sebkezelési szemlélet kórélettani hátterét már egyre jobban, részleteiben ismerjük[1]; lényege talán az egyirányú váladékáramlásban, illetve a seb biofilm elleni védelmében foglalható össze. Ez a két lényegi hatás eredményezi a sebek gyógyulást gátló fertőzöttségének gyorsabb megszüntetését és így az szövetregeneráció – a granuláció és az epitlizáció – felgyorsulását[2]. Bizonyítottnak tekinthető az is, hogy a korábban kizárólag terápiás célúnak tekintett NPWT kezelés a sebészi, elsősorban szeptikus sebszövődmények megelőzésben is nagy lehetőségeket rejt: a rekontrukciós/plasztikai sebészetben, valamint az ortopédiai és gerinc onkológiai műtétekre szoruló betegek gyógyulása kevesebb szövődménnynel jár, ha a műtét után ún. incisionális-NPWT (ciNPWT) sebfedést kapnak[3][4]  sét és a  és hazai alkalmazási tapasztalatok birtokában. Előadásában bemutatta a STéG kezdeményezésére a Semmelweis Egyetem kialakult szakmaközi hydradenitis suppurativa munkacsoport eddigi eredményeit, valamint a szövődményes gasztrointestinális anasztomózisok endoluminális/endocavitális szivókezelésével nyert tapasztalatokat. Előadásának záró részében kitért arra is, hogy a mesterséges intelligencia (MI) lehetőségei hogyan hathatnak a NPWT technika fejlődésére: a jövőben pl. ún. okos-szenzorok rendszerbe építése révén folyamatosan, automatikusan szabályozható lehet az optitámális szívóhatás. Új, ígéretes fejlesztési irány lehet az ún. bioaktív NPWT renszerek kidolgozása is. Ezekban a “hagyományos” NPWT hatást egyéb, molekuláris szintű terápiás összetevőkkel: pl. antimikrobális hatóanyagokkal, növekedési faktorral, citokinekkel stb. kombinálva lehet majd még inkább személyre szabott ellátást biztosítani a betegeknek. Végül javaslatot tett egy magyarországi Sebkezelő Konzenszus-konferencia megszervezésére is. Ennek a javaslatnak a megvalósítása a Negatívnyomás Terápiával a Sebgyógyulásért Egyesült egyik következő, fontos feladata lehet.

Miután a VI. NPWT nap egyik kiemelt témájául a szervezők a negatívnyomású sebkezelésnek a rehabilitációban lehetsées szerepét jelöltépk meg, a másik bevezető előadást Cserháti Péter főigazgató úr, az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet vezetője tartotta. Kiemelte, hogy a rehabilitációs medicina súlyos munkaterhelési és egészséggazdasági kihívásokat jelent, hiszen általában elhúzódó folyamat, aminek ellátotti oldalán sokszor ágyhoz kötött, korlátozott kooperációs képességű betegek csoportja áll. Közöttük magas a krónikus, rendszerint multirezisztens kórokozókkal fertőzött sebekkel küzdő, folyamatosan sebellátásra is szorulók aránya.  A testnyílásokhoz közeli felfekvések hatékony, gyógyulási esélyt is jelentő kezelése a legnehezebben megoldható feladatok közé tartozik. Ennek a probléma-csokornak a felszámolásában kiemelt jelentősége van a NPWT kezeléseknek. Tapasztalatuk szerint a korszerű sebkezelési technikák korábbi mobilizálást, gyorsított rehabilitációt tesznek lehetővé, hiszen a sebellátási szak lezárulta után a betegek hamarabb kerülhetnek a mozgásrehabilitáció új lehetőségeit (járórobot, futópad, exoszkeletonos járás stb.) jelentő csoportokba. Mindennek révén nagyobb a gyorsabb, sikeres társadalmi és munkahelyi reintegráció esélye.

Az egyéni szerzők által bejelentett prezentációk nagy része utólag 3 kiemelt kérdéskörbe sorolható; az így csoportosított előadások legfőbb üzeneteit – szerzőik neveinek feltüntetésével – alább tesszük közzé.

1. Nagy betegszámú közlésekkel jelent meg a szívsebészet a konferencián. Az előadások néhány kiemelt gondolata:

• az NPWT kezelés bekerült a szívsebészet alapvető eszköztárába, mert ciNPWT alkalmazásával lecsökkenthető lett a felezett sternum szeptikus gyógyulási szövődményeinek aránya. Ha viszont ilyen szövődmény mégis fellép, akkor a sokszor mediastinumra terjedő fertőzés felszámolását leghatékonyabban ugyancsak a NPWT kezelés segíti elő.  (Dr. Székely László, ÉPS-Honvédkórház)
• A szeptikus mellkasfali/mediastinális sebek kezelésének korábbiakban tapasztalt, rendkívüli nehézségét és lehangoló eredményeit, valamint a vákumkezeléssel szerzett kedvező eredményeket legjobban talán Süle Krisztina eü. menedzser (ÉPC-Honvédkórház) előadászáró szavai illusztrálják: „Az NPWT előtt sikerélményünk nem volt.”. A mediastinitis ellátásában szintén a NPWT kezelés eredményezte a legjobb hatást a debreceni szívsebész munkacsoport szerint (Dr. Mudriczki Gábor)
• A szívsebészethez hasonlóan kedvező tapasztalatokat szereztek a mellkassebészeti szövődmények NPWT ellátásával más munkacsoportok is. Az Országos Korányi Pulmonológiai Intézetből a jelentős szövethiánnyal, illetve téraránytalansággal járó esetek bemutatása ezt illusztrálta (Dr. Yu Evelin)

2. A hazai viszonyok között még mindig szinte teljesen új szempontként jelent meg az NPWT profilaktikus célú alkalmazása az ún. tiszta (nem-kontaminált) műtétekben, a fertőzéses szövődmények (SSI = surgical site infection) kivédése céljából. Az alábbi megfigyelések az eljárás hatékonyságát vitathatatlanul alátámasztják; a jövőben azonban elfogulatlan költséghatékonysági elemzésekre lesz szükség ahhoz, hogy az ebben a javallati körben való alkalmazásának célszerűségét meg lehessen ítélni.

• A szeptikus sebgyógyulási esély szempontjából nagy kockázatú betegcsoportokban ciNPWT kezeléssel szignifikánsan csökkenthető a szövődményarány. Ezért nagy jelentőségű lenne minden nagy kockázatú laparotomiás betegnél a műtét előtti SSI-kockázatelemzés; különös tekintettel a sürgősségi (akut) műtétre szorulóknál. (Dr. Herczegh András STéG)
• A betegség lokalizációja, illetve műtétének fertőzöttségi kategóriája miatt gyakran észlelnek SSI szövődményt a nőgyógyászati sebészi ellátásban is. Ezek a tapasztalatok irányították két munkacsoport figyelmét a ciNPWT kezelés lehetőségeire: esetközléseik alapján a jövőben rutinszerűen kívánják alkalmazni primér műtéti sebfedésként. (Dr. Homoki Orsolya Uzsoki Kórház; Dr. Kerepesi Judit OOI)  

3. A korábbi évekhez képest idén nagyobb létszámú betegcsoportokról és egyre több helyről jelentettek be előadásokat a különféle műtéti szakmákban gyakori, szövődményesen gyógyuló sebek NPWT kezelésével szerzett tapasztalatokról.

• Kiemelt fontosságú, hogy a rossz gyógyhajlamú, és „rossz lokalizációjú” gasztrointesztinális anasztomózisok (nyelőcső, mély rectum) szövődményeit lehetőség szerinti minél kevésbé invazívan és minél nagyobb arányú, biológiailag és funkcionálisan (ld. végbél záróizom működés!) is teljes gyógyulást eredményezően ne ismételt műtétekkel próbáljuk megvalósítani. Több munkacsoport tapasztatalat is azt mutatja, hogy ennek optimális módját ma egyértelműen az endoluminális/endocavitális NPWT kezelés jelenti (Dr. Drexler Tímea STéG; Dr. Kincses Gergő DE-KK Sebészeti Klinika; Dr. Mező Kornél OOI)
• Nagy, fertőzött lágyrészhiány kezelése vákumterápia nélkül ma már szinte „műhibának” számít. Bár hazai randomizált, nagy létszámú betegcsoportokból származó – EBM szintű – adataink még nincsenek, de sok munkacsoport sok kisebb betegszámú esetének összegzett tapasztalatai mind egybehangzóak. (Dr. Révész Erzsébet Szent György Kórház; Dr. Mihály Izabella Szent Borbála Kórház; Dr. Jancsó Máté STéG; Dr. Patai Bernadett Bettina ÉPC-Honvédkórház; Dr. Ditrói Gábor DEKK; Dr. Molnár Ákos BAZ megyei Kórház; Dr. Mravik András Kanizsai Dorottya KórházDr. Orosz Gitta Jósa András Kórház). Az egyik előadás címéből kölcsönözve az erre vonatkozó mottót: „A túlélés egyik kulcsmomentuma az NPWT”. Ezt felismerve az idézett előadók többsége – direkt vagy indirekt formában – javaslatot is tett egy hazai lágyrészseb-NPWT regiszter létrehozására. Ennek szakmai hozadéka egy statisztikai feldolgozás szempontjából nagy értékű adatbázis, illetve ezen alapuló nemzeti tanulmány is lehetne.  

A konferencia zárásaként a résztvevők a közeljövő legfontosabb szakmai céljaiként jelölték meg egy nemzeti NPW-regiszter kialakítását, többféle (pl. diabeteses láb, Fournier-gangréna, fasciitis necrotisans, endoluminális/endocavoitális NPWT) betegcsoportra vonatkozó hazai irányelv elkészítésének kezdeményezését, valamint a korszerű sebkezelési gyakorlatot bemutató graduális illetve posztgraduális képzés további szorgalmazását elsősorban távoktatás (E-learning, oktató videók, webinárok szervezése stb.) formájában.