Prof. Dr. Juhász István, Nagyné Dobi Dóra,
Debreceni Egyetem Klinikai Központ Bőrklinika és Bőrgyógyászati Tanszék, Debrecen
Az NPWT eszközök legújabb generációja az egyszer használatos single use eszközök a kevéssé váladékozó sebek optimális sebgyógyulási feltételeinek
biztosítására nyújtanak lehetőséget.
A VivereX™ rendszer kis méretének és nagyfokú hordozhatóságának köszönhetően lehetővé teszi a beteg mobilizálását, egyaránt alkalmas mind kórházi mind otthoni használatra, használatával csökken a sebgyógyulási zavarok előfordulásának kockázata.
Előadásunkban két esetünk kapcsán azt szeretnénk bemutatni, hogy a rossz gyógyhajlamú területeken tervezett, várhatóan nehezen gyógyuló beavatkozások ellátásában kiváló hatásfokkal alkalmazható ez az új terápiás lehetőség.
A közlemény a Magyar Sebkezelő Társaság 2024. évi XXVI. Kongresszusán elhangzott előadás alapján készült.
Three main types of burns are distinguished according to their depth.
First degree burns affect only the upper layer of the skin the epidermis. Hyperaemia is visible and painful. Second degree burns affect not only the epidermis but also the dermis layer either partially or in its full thickness. Third degree burns affect the epidermis dermis subcutis or deeper tissues. Some authors distinguish grade IV burns when deeper tissue muscle and bone is involved. Depending on the depth and extent of the burn several options are available. The
most important step in acute care is cooling which can be carried out with cold running water or cooling gel. Further treatment is by a method appropriate to the conditon of the wound. Of course in addition to local therapy systemic treatment may be necessary depending on the extent and depth of the burn. For local treatment hydroactive dressings alginates foam dressings are well suited. In deep burns after necrectomy negative pressure wound treatment ( NPWT) can be used for further clearing and enhancing the granulation. NPWT is also effective
for promoting graft adhesion after skin grafting.
Dr. Szabó Éva esetbemutatása a 2023-as LINK for Wound Balance Kongresszuson a poszter szekció fődíját nyerte el.
Az incisionalis NPWT alkalmazása magas fertőzési kockázattal járó betegek esetében lehet hatékony a sebfertőzés megelőzésében. A klinikai gyakorlatban már évek óta egyre szélesebb indikációs körrel alkalmazzák, azonban a tapasztalt jótékony hatása ellenére kevés kutatás folyik a tudományos hátterének pontos feltérképezése céljából. Bár az alapkutatási területen is jelentkeztek felmérések, még közel sem elengedő a mechanizmus teljes feltérképezése szempontjából, köszönhetően annak, hogy nehéz az elő szervezet pontos lemodellezése. Pár jól irányzott kísérlet már napvilágot látott, ebből szeretnék egy pár érdekes vizsgálatot bemutatni.
A poszter az V. NPWT Tudományos Szakmai Napon került bemutatásra.
Esetbemutatás: 51 éves, ismert diabeteses, polymorbid férfibetegünket a bal comb egészére lokalizálódó, banális traumát követően kialakult, kiterjedt lágyrészfertőzés miatt vettük fel osztályunkra kórházunk SBO-járól, igen elesett állapotban, emelkedett szeptikus labormarkerekkel. Sürgős műtéte során kiterjedt, fasciát is érintő elhalást észleltünk, így a LiON-szabály (Longitudinal incision-Open compartment-NPWT) szerint eljárva kiterjedt necrectomiát, alapos debridement-t végeztünk, majd sebét nyitva kezelve Vivano NPWT-szettet helyeztünk fel, melyet hosszú bentfekvése során 48-72 óránként összesen 10 alkalommal cseréltünk.
A poszter az V. NPWT Tudományos Szakmai Napon került bemutatásra.
A hydradenitis egy krónikus bőrbetegség, mely gyulladt, fájdalmas, váladékozó csomókkal, tályogokkal, sipolyokkal jár. Előfordulhat a hónaljban, a lágyék területén, comb belső felszínén és az emlőn. Etiológiai tényezők közé tartozik a dohányzás, genetika tényezők, elhízás. Kezelése lehet konzervatív (antibiotikum, biológiai terápia), vagy műtéti. Sebészeti beavatkozások a tályogüregek megnyitása, illetve váladékozó terület radikális kimetszése és felvastag bőr átöltetése, negatívnyomás-terápia (NPWT) alkalmazása.
A poszter az V. NPWT Tudományos Szakmai Napon került bemutatásra.
Nagyobb energiájú tompa végtagi lágyrész trauma kompartment szindróma kialakulását eredményezheti, mely sürgős fasciotomiát igényel. Az így keletkezett jelentős méretű seb zárása, leginkább a nagyfokú szöveti oedema miatt gyakran jelent kihívást, melyre hatásos és biztonságos megoldást az NPWT kínál.
A poszter az V. NPWT Tudományos Szakmai Napon került bemutatásra.
A nem-traumaticus etiológiájú major alsóvégtagi amputációkat követően kialakuló korai sebgyógyulási zavar irodalmi adatok alapján 13,4-28,6%-ra tehető. A kialakult sebgyógyulási zavar gyakran veszélyezteti az amputált csonk protetizálhatóságát, és reamputatiot tehet szükségessé. A minor és cruralis (térdizület alatti) amputatiok rehabilitálhatóság szempontjából előnyösebbek, ezért a femoralis (térdízület feletti) amputatiok vagy a potenciálisan életet veszélyeztető exarticulatiok elkerülése kulcsfontosságú. A jelenlegi klinikai gyakorlatban a negatív nyomású sebkezelésre (NPWT) kizárólag szövődményes esetekben kerül sor gyakran ‘ultimum refugiumként’ reamputatiot megelőzően. A magas kockázatú sebek esetén alkalmazott incisionalis NPWT (ciNPWT) hatékony lehet a postoperatív sebgyógyulási zavarok megelőzésében, kezelésében. A hypothezisünk, hogy a hazai gyakorlatban is érdemes lehet NPWT alkalmazását a kialakult szövődmények kezelése helyett preventív módon primer incisionalis NPWT-ként alkalmazni.
A poszter az V. NPWT Tudományos Szakmai Napon került bemutatásra.
Osztályunkon 2014 óta alkalmazunk negatívnyomás-terápiás kezelést különböző indikációs körrel (szeptikus hasi kórképek, diabéteszes láb, nyomási fekély, sinus pylonidalis és amputaciót követő sebgyógyulási zavar esetén). Egy 61 éves férfibeteg esetét mutatjuk be, akinél lábujj gangraena miatt érsebészti beavatkozást (PTA+stenting) végeztek. A beavatkozást követően jobb oldali transmetatarsalis amputatio vált szükségessé. A korai postoperatív szakban fellépő mélybe terjedő sebfertőzés miatt sebfeltárást, többszöri debridementet végeztünk. A sebkezelést NPWT és hydroterápiás kötszerek alkalmazásával folytattuk.
A poszter az V. NPWT Tudományos Szakmai Napon került bemutatásra.
A tatabányai Szent Borbála Kórház Sebészeti Osztályán különböző területeken alkalmazunk negatív nyomás terápiát. Kifejezett alkalmazási területet képeznek a nehezen gyógyuló, krónikus sebek. Esettanulmányunkban egy az alsó végtagon alkalmazott többszörös NPWT kezelés során elért eredményeket mutatjuk be.
A poszter az V. NPWT Tudományos Szakmai Napon került bemutatásra.
A diabeteszes láb szindróma a cukorbetegség jellegzetes, idült szövődménye. A betegek esetében a fekély kialakulásának kockázata elérheti a 25%-ot is. Gyógyulásához sok esetben sebészi beavatkozásra is szükség lehet. A negatívnyomás-terápia alkalmazása alternatív megoldást jelenthet a sebész számára. Javítja a cirkulációt, csökkenti a seb és a környező szövetek duzzanatát, meggyorsítva a sebgyógyulást.
A poszter az V. NPWT Tudományos Szakmai Napon került bemutatásra.
Fiatal májbetegünknek szekond májtranszplantációját követően súlyos lágyrész nekrózisa alakult ki testszerte, mely invazív gombás eredetűnek bizonyult. Kiterjedt nekrektómia után hosszas vakuum kezelést (VivavoTec) és plasztikai sebészeti ellátást, félvastag bőrpótlást igényelt. Fél éves komplex, intenzív osztályos kezelés után gyógyultan távozott Klinikánkról.
A poszter az V. NPWT Tudományos Szakmai Napon került bemutatásra.
50 éves diabeteses betegünk jobb láb V.ujj amputációja és lábháti phlegmone miatti feltárása utáni kezelését mutatom be.
A kezelést negatívnyomás-terápiával kezdtük, melyet 13 napig alkalmaztunk. 8 napig folyamatos, további 5 napig intermittáló negatívnyomással.
Ezután modern kötszerekkel folytatuk a terápiát.
Primer műtét (perforált hasfalba törő coecum tumor - acut jobb oldali hemicolectomia) után pár nappal NPWT alkalmazása.
79 éves nőbeteg humerus supracondyler törésének műtéti ellátását követően szeptikus folyamat indult el az említett területen.Feltárást, necrectomiát,
fémeltávolítást végeztünk, majd a kb 2,5 tenyérnyi kialakult bőrhiány Vivano negatív nyomású kezelését indítottuk M-es mérettel, illetve a
nemesképleteket fehér szivaccsal fedve.
45 éves férfibeteg kézsérülését követően kb. 5 héttel jelentkezett (létra sértette jobb kezét). Primer ellátása során kéz amputációját erősen mérlegelték, végül kiterjedt necrectomiát, középső ujj amputációját végeztek.
2-es típusú diabéteszben szenvedő obes, kötényhasú nőbeteg méh-eltávolító műtét sebzárását követően dehiscenciát mutatott. A szétnyílt seb jobb oldali részén erősen nekrotizáló zsírszövet és bűzös váladékozás volt tapasztalható.
47éves férfi beteg 2017 ben motorbaleset során C3 6 csigolyák fracturáját szenvedte, komplex osteosynthesis során ventrális lemezt helyeztek
be. A 2020. júniusban ismételt nyaki műtétet követően a nyelőcső dorsalis falán egy kb. 4x2cm es perforáció iigazolódott. Nyaki fistulat alakítottunk ki , a nyál útját drainnel sínezték, a feltárt üreget NPWT-vel kezelték.
Esetünk egy 61 éves, krónikus nőbetegről szól, többszörös alsóvégtagi érszűkületekkel, ami miatt korábban jobboldali aorto- femoráis bypass kialakítása történt.
48 éves női beteg esetét mutatjuk be, nagy kiterjedésű hasfali phlegmone ,necrosis miatt feltárást és necrectomiát kellett végezni. A beteget keringés támogatással, többszervi elégtelenséggel intenzív osztályon kezelték. Többszöri necrectomia , célzott AB kezelés, valamint negatív nyomás terápia hatására a beteg általános állapota javult, sebe gyógyulásnak indult.
Morbus Crohnban a perianalis fistula kialakulása rendkívül gyakori. Ezen fistulák korai, kisszámú állapotában bevett terápia a seton drainage . Kiterjedése esetén azonban a széklet deviatioja is hatékonyan alkalmazható eljárás. Az így tehermentesített bélszakaszon sokkal hatásosabbak a gastroenterológiai terápiák, azonban nagy kiterjedésnél a teljes regresszió aligha várható. Ezt kiegészítve segíthet az NPWT terápia.
54 éves férfibeteg anamnézisében évek óta kezelt, többszörös sebészeti feltárást is igénylő suppuratív hydradenitis szerepel. Felvételére a terápia rezisztens, progrediáló suppuratí hydradenitis miatt került sor.
68 éves férfi betegnek Siewert II cardia adenocarcinoma miatt bal oldali thoraco phrenico laparotomiából gastrectomiát, disztális nyelőcső rezekciót végeztek, mellkasi pozícióban lévő Roux szerint képzett oesophago jejunostomával.
A poszter 4 beteg ( férfi, átlagéletkor 65 év) esetét mutatja be, 2 betegnél alsó harmadi rumorlokalizációval, 2 betegnél középső- alsó harmadi lokalizációval. Minden beteg neoadjuváns KRT-ban részesült, alsó harmadi lokalizáció esetén divergáló stoma.
A 15 éves lány gyermeket közepes rizikójú csoportba tartozó, precursor B sejtes heveny lymphoblastos leukémia miatt került gondozásba. A kórházi kezelés 3 hetében a neutropenia és a szisztémás infekciós tünetek mellett, a jobb comb elülső felszínén erythemás indurált gyulladásos bőrelváltozás jelentkezett.
A Pécsi Tudományegyetem Urológiai Klinikáján 2013 óta alkalmazzák a negatívnyomás-terápiát. Leggyakrabban posztoperatív sebgyógyulási zavarok, sebfertőzés (radikális cisztektómia, pénisz tumor miatt végzett radikális inguinális limfadenektómia), valamint a férfi külső genitáliák infekciós kórképei (Furniere gangréna, szkrotális tályog) esetén alkalmazzák. A nagy sebfertőzési kockázattal járó sebek esetében 2020-ban bevezették a preventív incizionális NPWT technikát, melyet ezidáig két esetben alkalmaztak sikeresen.
Az esetről készült videó az alábbi linkre kattintva tekinthető meg:
A Negatív Nyomás Terápiával Szerzett Tapasztalataik A Pte Kk Urológiai Klinikán
Egy 22 éves fiatalembernél diagnosztizáltunk a bal lábszárában rekesz syndromát, kifejezett trauma nem érte, hosszabb kihagyást követően újra lovagolni kezdett és megerőltette.
39 éves beteget munkahelyén vállsérülés ért, vasbeton háló esett rá. Az elsődleges ellátásnál törés nem igazolódott. Az ultrahang nagy kiterjedésű hematomát véleményezett, ambulánsan még 2 alkalommal került ellátásra. Az időközben infektálódott és fokozatosan romló tendenciát mutató hematóma miatt kórházi kezelésben részesült.
Az esetről bővebben az alábbi videó anyagban hallhatnak.
Esetbemutatásunkban egy fiatal, egészséges férfi betegünk kórlefolyását mutatjuk be COVID idején. Kórházi áthelyezések után a posztoperatív második napon folytatták kezelését, mely során további hat alkalommal végeztek sebrevisiót.
41 éves extrém obes (180kg) férfi beteg a jobb karján lévő, több tenyérnyi hyperaemás terület miatt kereste fel a kórházat. Néhány nappal korábban egy kis fekete pók csípte meg alkarjának proximalis harmadát a medialis oldalon. Vizsgálatkor sepsisre utaló klinikai kép nem mutatkozott, az elkészített labor vizsgálatból azonban kiemelendő CRP: 273mg/l, PCT: 24,99ng/l FVS: 33,3 G/l értékek, illetve azothaemiára utaló laboreltérések mutatkoztak..
A 12 éves fiú gyermek a kishúgát kísérte az óvodába, amikor 3 pit-bull terrier támadt rájuk. A fiú a testvére életét védve szenvedett mély és súlyos lágyrészsérüléseket mind a négy végtagján. Meglepő módon a fej és a nyak nem sérült, a mellkas és a hasüreg is ép maradt. Állapota stabil volt, így azonnal elsődleges műtéti ellátásban részesült a primer ellátó helyen.
A 60 éves beteg anamnézisében hypertonia, inzulin dependens diabetes mellitus és szövődményei (polyneuropathia, szemészeti kezelések) szerepelnek. 2006-ban bal lábfej Lifranc amputációja történt recidiváló osteomyelitis miatt. Diabeteses nephropathia talaján kialakult veseelégtelenség miatt 2013 óta HD kezelést kapott. 2011-ben alsó végtagi paresist okozó epiduralis tályog miatt idegsebészeti beavatkozás történt, alsó végtagi maradandó paraparesis alakult ki.
A 72 éves nőbeteg, évek óta bal oldali lábszár fekélye miatt kezeték, mely nem gyógyult további jelentős lábszári és kezdődő saroktáji necrosis a közeli PTA ellenére. Az amputáció elkerülhetetlenné vált .
Első eset: 62 éves férfibeteg, 2002 ben gyomorresectio történt fekély miatt 2017 ben enterocutan fistula alakult ki, mely során a hasi CT a gyomor és a duodenum közötti anastomosis elülső falán enterocutan fistulát igazolt. A konzervatív sebészeti beavatkozások nem hozták meg a várt eredményt.
52 éves, ismert diabeteses férfibeteget jobb alsó végtagi, combtájra lokalizálódó gyulladásos folyamat miatt került kórházi felvételre.. Célzott antibiotikum therápia, valamint többszörös sebészeti feltárások, fasciotomia ellenére a polymikrobialis fertőzés okozta pyomyositis többszervi elégtelenséggel járó súlyos szeptikus állapotot eredményezett.
A negatív nyomás terápia széles körű indikációban alkalmazható, különösen a traumás és krónikus sebek esetén javasolt. Ezen túlmenően közvetlenül és automatikusan távolítja el a sebváladékot és felgyorsítja a sebgyógyulás folyamatát.
